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内部案件编号,,,,,,,,,,,,,,
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,,,,,,,,,,,,,,
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,临床试验,责任保险事件信息登记,,,,,,,,,,,,
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"【步骤C.1】填表说明：与保司沟通时填写，用于逐步完成信息收集。
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接到理赔案件当日时完成；获得准许联系报案人或报案人指定的联系人。",,,,,,,,,,,,,,
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保单与理赔申请人【从保司处获得】,,,,,,,,,,,,,,
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承保人,,保司案件号,,,,,,,,,,,,
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保单号,,投保人,,,,,,,,,,,,
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保险期限,,投保人同意申请理赔,是,,,,,,,,,,,
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报案来源,,报案人姓名,,,,,,,,,,,,
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报案人联系方式,,,,,,,,,,,,,,
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信息提供人,,,,,,,,,,,,,,
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医院端岗位,（如CRC）,姓名,CRC张,,,,,,,,,,,
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联系电话,,邮箱,,,,,,,,,,,,
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申办者端岗位,（如PV团队）,姓名,药物警戒专员,,,,,,,,,,,
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联系电话,,邮箱,,,,,,,,,,,,
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【步骤C.2】与指定的医院端信息提供人联系，获得以下信息，并在获得信息后，要求对方邮件发送理赔必须的文件。,,,,,,,,,,,,,,
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项目信息,,,,,,,,,,,,,,
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临床试验方案全称,项目123,方案编号/版本号,,,,,,,,,,,,
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产品名称,,产品类型,,,,,,,,,,,,
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研发阶段,,,,,,,,,,,,,,
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研究中心名称,,,,,,,,,,,,,,
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中心编号,,受试者编号,1010,,,,,,,,,,,
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受试者姓名缩写,,年龄/性别,,,,,,,,,,,,
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入组日期,,退出日期,,,,,,,,,,,,
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受试者当前状态,,曾签署几次ICF,,,,,,,,,,,,
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事件信息与研究者评价,,,,,,,,,,,,,,
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研究者获知事件时间,,上报申办者时间,,,,,,,,,,,,
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是否报告伦理,,报告伦理时间,,,,,,,,,,,,
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事件名称,"2025.10.24 骨髓抑制 CTCAE 3
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2025.12.3 骨髓抑制 CTCAE 3",事件结局,,太和医院：可能相关以上/100%,住院,,,,,,,,,
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是否方案偏离/违背,,研究者对相关性评价,8008：肯定有关,,,,,,,,,,,
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"收集原始文件的邮件模板：
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CRC张
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您好，关于项目123项目中的受试者1010的保险理赔申请已收悉。请按理赔要求提供以下信息：
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-最新版本的临床试验方案；
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-该中心的临床试验合同；
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-伦理批件；
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-该患者签署的知情同意书；
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-研究者签署过的AE/SAE报告；
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- 受试者发生事件后的治疗记录
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-治疗费用票据
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请尽快提供相关资料，如无法一次性提供，也可分多次发送。",,,,"湖北十堰；
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费用：4万7",,,,,,,,,,
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【步骤C.3】与指定的企业端信息提供人联系，获得以下信息，并在获得信息后，要求对方邮件发送理赔必须的文件。,,,,,,,,,,,,,,
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事件信息与申办方判断,,,,,,,,,,,,,,
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事件名称,,申办者相关性评价,,,,,,,,,,,,
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预期性,,严重性,,,,,,,,,,,,
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是否报告监管,,报告监管时间,,,,,,,,,,,,
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是否揭盲,,揭盲结果,,,,,,,,,,,,
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"收集原始文件的邮件模板：
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药物警戒专员
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您好，关于项目123项目中的受试者1010的保险理赔申请已收悉。请按理赔要求提供以下信息：
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-最新版本的研究者手册；
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-或，不良反应列表；
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-SUSAR报告PDF版本；
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-递交监管的XML文件（含盲底信息）；
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-ACK文件；
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-AOSE报告",,,,,,,,,,,,,,
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下接信息评估【步骤A.X】,,,,,,,,,,,,,,
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